菲律宾健康保险公司

菲律宾健康保险公司，通常称为PhilHealth，是一家免税的国有控股公司，负责管理菲律宾的国家健康保险计划。它根据1995年2月14日批准的第7875号共和国法案成立，隶属于卫生部。其前身机构是菲律宾医疗保健委员会，该委员会是根据1969年《菲律宾医疗保健法》和1971年菲律宾医疗保健计划的启动而设立的。 PhilHealth的任务是发展和维持一个旨在为菲律宾人提供医疗服务机会的国家健康保险体系。其成员结构涵盖正规就业人员、贫困和赞助成员、退休人员、老年人、非正规经济从业者、海外菲律宾工人和移民工人。缴费成员的保费通常与就业状况和工资挂钩，而国家或地方政府为无法负担缴费的人提供补贴。根据第10645号共和国法案，年满60岁的菲律宾公民有资格作为老年人获得保险，无需定期缴纳保费。 该公司通过向认可的公立和私立医疗服务提供者报销来为成员福利提供资金。其服务包括住院护理、选定的门诊和诊断服务、生育相关福利、按病例付费以及其他根据国家健康保险计划设立的套餐。2011年，PhilHealth引入了23个按病例付费的报销类别，随后该系统在其福利结构中扩展。它还运营一个针对医院和其他提供者的认证系统。 PhilHealth一再将其目标描述为实现广泛或全民覆盖。它在2010年报告了全民覆盖，并估计到2013年6月覆盖率达到100%，尽管公开讨论中引用的调查证据表明，公众的认知和有效注册并不总是与头条覆盖数字相符。该机构还面临持续的操作挑战，包括报销延迟、退回或拒绝的索赔、欺诈指控、治理纠纷以及对行政支出的审查。 2020年，关于增加海外菲律宾工人强制性缴费的争议导致总统罗德里戈·杜特尔特暂停征收更高的费率，并考虑延长缴费期限。同年，一名高级反欺诈官员辞职，同时指控腐败和违规行为，包括涉嫌对拟议的信息技术系统定价过高。2021年的参议院调查审查了涉嫌幽灵索赔、高价项目和资金滥用；争议之后，总裁兼首席执行官里卡多·莫拉莱斯和高级法律主管罗道夫·德尔罗萨里奥二世辞职。 PhilHealth在2023年9月遭受了Medusa勒索软件攻击。攻击者声称获得了内部信息并要求赎金，该公司拒绝支付。数据后来被发布在暗网上，国家隐私委员会调查了泄露的范围。2024年，将约899亿菲律宾比索的未使用PhilHealth资金转入国家预算的提议成为法律挑战的主题。根据提供的参考资料，卫生部随后于2025年将600亿菲律宾比索的盈余资金返还给PhilHealth，以支持全民医疗保健计划。

PhilHealth的根源在于1969年《菲律宾医疗保健法》，该法在费迪南德·马科斯总统执政期间颁布。该法律为国家医疗保健系统提供了基础，并促成了菲律宾医疗保健委员会的成立。菲律宾医疗保健计划于1971年8月开始运作，为受保工人和受益人建立了一个早期的国家医疗融资机制。 后来的立法重组产生了众议院法案14225和参议院法案01738，成为第7875号共和国法案。菲德尔·拉莫斯总统于1995年2月14日批准了该法案。该法案被称为1995年国家健康保险法，创建了菲律宾健康保险公司，并赋予其实施国家健康保险计划的责任。PhilHealth成为医疗保健服务的主要公共购买者，并隶属于卫生部。 在该公司成立的最初几年，成员资格和福利围绕多个群体类别发展。这些包括正式就业工人、被归类为贫困的人、本地赞助成员、具有足够缴费历史的退休人员、自雇和非正规经济工人，以及海外菲律宾工人。政府补贴成为将覆盖范围扩大到无法支付保费的人的重要机制。第10645号共和国法案后来为年满60岁的菲律宾老年人建立了免费的PhilHealth覆盖。 1996年，PhilHealth修订了其福利和交付安排。为贫困受益人引入了门诊和诊断套餐，将支持扩展到住院治疗之外。该公司还制定了私立医院和其他提供者的认证程序，使提供者参与成为运营模式的主要部分。2009年12月，它引入了一个简化的报销流程，旨在在初步评估后释放大部分符合条件的索赔，其余金额接受详细审查。 PhilHealth在2011年引入了23个按病例付费的报销类别。按病例付费方法将特定诊断或程序分组为定义的支付金额，并在两年后全面实施于福利结构。该系统旨在简化索赔处理并使提供者报销更可预测，尽管延迟、退回索赔以及资格和文件争议仍然是反复出现的问题。公开引用的估计表明，大约每100个索赔中有90个被支付，而其他索赔被拒绝或退回以获取更多信息。 该公司一再报告向全民覆盖的进展。2010年，它描述覆盖率为约86%的人口，而当时引用的调查证据显示，公众对家庭注册的认知要低得多。到2013年6月，PhilHealth估计覆盖率为100%。这些说法反映了正式注册和政府赞助类别的广度，但并未消除对有效获取、福利充分性、提供者参与、索赔管理或报销及时性的担忧。 治理和诚信争议成为PhilHealth公共历史的主要部分。2013年，欺诈性医院索赔的指控引发了对多家公共和私人机构的调查。其他案件涉及涉嫌捏造的患者、可疑的专业费用索赔，以及因接纳不存在的患者而撤销诊所认证。2018年，议员审查了临时总裁塞莱斯蒂娜·德拉塞尔纳的住宿费用。 COVID-19时期带来了关于缴费和管理的新的冲突。2020年一项提高海外菲律宾工人强制性缴费的指令引发了公众反对，而许多工人面临收入减少。杜特尔特总统暂停了更高金额的征收。同年晚些时候，反欺诈法律官员托尔森·蒙特斯·基思辞职并指控腐败和违规行为，包括可能对信息技术项目定价过高。2021年的参议院调查审查了官员滥用资金、批准虚高项目和促进幽灵索赔的指控。总裁里卡多·莫拉莱斯和高级法律主管罗道夫·德尔罗萨里奥二世在争议中辞职。 2023年9月，PhilHealth成为Medusa勒索软件的目标。该事件暴露了内部数据，并在公司拒绝支付攻击者赎金后导致被盗材料的发布。PhilHealth表示成员信息存储在单独的服务器上，未受到损害，而国家隐私委员会调查了该泄露事件。 财务治理在2024年再次成为争议焦点，当时一项将899亿菲律宾比索的未使用PhilHealth资金转入国家财政的提议在法庭上受到挑战。转移的支持者表示，这实施了2024年国家预算法并返还了未使用的政府补贴；反对者质疑其合宪性以及对医疗融资的潜在影响。提供的参考资料称，卫生部于2025年将600亿菲律宾比索返还给PhilHealth，以加强全民医疗保健的实施。

• 2023

  Medusa勒索软件攻击

  [1]Philippine Health Insurance Corporationen.wikipedia.org

  一次网络攻击破坏了内部信息，并在PhilHealth拒绝支付要求的赎金后导致被盗数据的发布。

• 2014

  老年人有资格获得免费覆盖

  [1]Philippine Health Insurance Corporationen.wikipedia.org

  第10645号共和国法案为年满60岁的菲律宾公民提供PhilHealth覆盖。

• 2013

  按病例付费全面实施

  [1]Philippine Health Insurance Corporationen.wikipedia.org

  按病例付费方法在公司的报销系统中全面实施，而估计覆盖率到6月达到100%。

• 2011

  引入按病例付费报销类别

  [1]Philippine Health Insurance Corporationen.wikipedia.org

  PhilHealth引入了23个按病例付费类别，以标准化选定诊断和程序的支付。

• 2010

  PhilHealth报告全民覆盖

  [1]Philippine Health Insurance Corporationen.wikipedia.org

  该公司报告覆盖约86%的人口，并将该计划描述为全民覆盖。

• 2009

  引入简化报销流程

  [1]Philippine Health Insurance Corporationen.wikipedia.org

  12月1日的索赔程序旨在在快速评估后释放大部分符合条件的报销，随后进行详细审查。

• 1996

  福利和交付系统扩展

  [1]Philippine Health Insurance Corporationen.wikipedia.org

  PhilHealth引入了包括为贫困受益人提供门诊和诊断支持以及扩展提供者安排的变化。

• 1995

  根据第7875号共和国法案成立PhilHealth

  [1]Philippine Health Insurance Corporationen.wikipedia.org

  菲德尔·拉莫斯总统批准了1995年国家健康保险法，创建了菲律宾健康保险公司。

• 1971

  菲律宾医疗保健计划启动

  [1]Philippine Health Insurance Corporationen.wikipedia.org

  前身国家医疗保健计划于8月开始运作，为后来的国家健康保险提供了制度基础。

• 1969

  《菲律宾医疗保健法》颁布

  [1]Philippine Health Insurance Corporationen.wikipedia.org

  该法律为国家医疗保健系统奠定了基础，并规定成立菲律宾医疗保健委员会。

菲律宾医疗体系中的公共国家健康保险公司和中央融资机构，结合强制性缴费和政府补贴，以扩大医疗服务的可及性。

• 国家健康保险 · 1995

  菲律宾国家健康保险计划

  由PhilHealth管理的核心公共保险计划。它涵盖正式就业、政府补贴、赞助、退休、老年人、非正规经济、海外工人和移民工人类别的成员。资金结合成员保费和国家及地方政府补贴。

• 提供者报销 · 2011

  按病例付费福利

  2011年引入并于两年后全面实施的标准报销模式。涵盖的诊断和程序被分配定义的支付金额，简化了索赔，并为认可的提供者提供了可预测的报销基础。

• 门诊医疗福利 · 1996

  门诊和诊断套餐

  为贫困受益人开发的门诊和诊断福利套餐，作为1996年PhilHealth福利和交付系统变更的一部分。它将公共保险支持扩展到住院治疗之外。

• 补贴成员资格 · 2014

  老年人覆盖

  根据第10645号共和国法案为年满60岁的菲律宾公民提供覆盖。该类别旨在提供获取服务的机会，而无需老年人进行普通保费支付。

• 2023

  Medusa勒索软件和数据泄露

  该公司遭到Medusa勒索软件组织的攻击。据报道，内部记录在PhilHealth拒绝支付赎金后被窃取并发布；隐私监管机构调查了泄露的范围和性质。

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• 2021

  参议院调查涉嫌腐败

  参议院委员会审查了涉及幽灵索赔、定价过高的信息技术项目和COVID-19资金滥用的指控。争议发生在高级领导层辞职之前。

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• 2020

  缴费增加和腐败指控

  一项增加强制性海外菲律宾工人缴费的提议引发了强烈反对和总统暂停征收。另外，反欺诈官员托尔森·蒙特斯·基思指控PhilHealth运营中存在违规行为和可能定价过高。

  来源

• 2018

  酒店住宿费用争议

  议员质疑为临时总裁塞莱斯蒂娜·德拉塞尔纳支付的长期酒店住宿费用，将其描述为过度行政支出的例子。

  来源

• 2013

  医院和索赔欺诈指控

  在指控医院、医生和官员通过欺诈或可疑的PhilHealth索赔（包括涉嫌虚构的患者和程序）获取大笔资金后，进行了调查。

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• 2011PhilHealth：Tapat na Serbisyo, Tapat na Benepisyo, Lahat Panalo

  Philippines

  在PhilHealth成立十六周年之际推出的一首歌曲和周年通讯，以表达该组织诚实服务和对所有人福利的信息。

  结果. 作为面向公众的机构活动；提供的来源中未记录可衡量的活动结果。

  来源

• 2024

  挑战未使用资金转移战略

  背景

  政府提议根据财政部通函将899亿菲律宾比索的未使用PhilHealth资金转入国家预算。

  采取的行动

  参议员科科·皮门特尔和一个公共卫生倡导团体提交了调卷和禁止令请愿书，寻求停止转移并质疑其合宪性。

  后续影响

  争议持续到2025年，提供的参考资料称卫生部将600亿菲律宾比索返还给PhilHealth。

  Proposed fund transfer. PHP89.9 billion (2024)

  来源

• 2023

  拒绝支付勒索软件赎金其他

  背景

  Medusa勒索软件组织在攻击PhilHealth系统并声称窃取内部数据后要求支付。

  采取的行动

  PhilHealth拒绝支付赎金，并报告成员数据存储在与受影响系统分开的服务器上。

  后续影响

  攻击者在暗网上发布了被盗材料，国家隐私委员会对泄露事件展开了调查。

  来源

• 2020

  提高强制性海外菲律宾工人缴费率涨价

  背景

  PhilHealth第2020-0014号通函提议根据月薪缴纳3%的缴费，当时许多海外菲律宾工人受到COVID-19经济中断的影响。

  采取的行动

  在公众反对和取消请愿后，总统罗德里戈·杜特尔特暂停征收增加的缴费，同时考虑更长的支付安排。

  后续影响

  这一事件加剧了对PhilHealth缴费政策及其对待海外工人方式的审查。

  来源

• 2011

  引入按病例付费报销新品

  背景

  该公司寻求使报销金额和索赔处理更加标准化。

  采取的行动

  PhilHealth引入了23个按病例付费类别，用于指定的诊断和程序，后来将其模型扩展到其福利系统。

  后续影响

  按病例付费成为提供者报销的核心机制，并于2013年全面实施。

  来源

• 2009

  采用简化索赔报销战略

  背景

  PhilHealth面临处理大量提供者和成员索赔的需求，同时满足法定报销期望。

  采取的行动

  该公司实施了一个流程，在快速资格评估后可以报销大部分索赔，其余部分随后进行详细审查。

  后续影响

  该措施旨在减少支付延迟，尽管引用的平均提供者等待时间仍长于法定的60天要求。

  来源

1. 1Philippine Health Insurance Corporationen.wikipedia.org
2. 2PhilHealth official websitephilhealth.gov.ph
3. 3Republic Act No. 10149: GOCC Governance Act of 2011officialgazette.gov.ph